Formulaire de demande des résultats du dépistage des facteurs de risque

Pour assurer la vie privée et la protection de l’enfant, ce formulaire doit être rempli par le parent, le tuteur ou le prestataire de soins de santé de l’enfant. Les résultats seront communiqués au prestataire de soins de santé que vous indiquez ci-dessous.

Si vous êtes un fournisseur de soins de santé et que vous souhaitez demander des tests supplémentaires pour un enfant atteint d’une CMVc confirmée ou suspectée, ou d’une déficience auditive permanente, veuillez nous contacter. Vous pouvez également consulter notre page Requisitions (en anglais) pour obtenir de plus amples informations, notamment le formulaire de demande approprié.