Résultats du test de statut de porteur de gènes de la déficience auditive permanente: Formulaire de demande

Veuillez remplir ce formulaire pour demander les résultats du dépistage des facteurs de risque génétiques pour une déficience auditive permanente (DAP) chez un enfant. Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

Pour des raisons de confidentialité et pour assurer la protection de l’enfant, ce formulaire doit être rempli par le fournisseur de soins de santé de l’enfant ou par la mère de l’enfant (la mère est le seul tuteur connu de DNO, car son nom nous est envoyé avec l’échantillon de dépistage néonatal). Si ces résultats sont demandés par un autre tuteur légal, veuillez envoyer à DNO le formulaire dûment rempli, accompagné d’une preuve de tutelle. Les résultats seront communiqués au fournisseur de soins de santé mentionné ci-dessous.

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